Wskaźniki przeszczepów nerek uparcie opierają się interwencjom regulacyjnym w Kanadzie

FILADELFIA – Wieloelementowa interwencja przeprowadzona w Kanadzie, mająca na celu pokonanie barier w przeszczepianiu nerek i dawstwie od żywych dawców, nie zwiększyła dostępu do żadnego z nich.

Chociaż wśród pacjentów przydzielonych losowo do tej grupy odsetek osób korzystających z interwencji był wyższy, według Amita X nie odnotowali oni wyższego wskaźnika ukończenia czterech wcześniej określonych kluczowych etapów w kierunku otrzymania przeszczepu nerki niż w grupie objętej zwykłą opieką. Garg, MD, Ph.D. Ph.D., podczas Tygodnia Amerykańskiego Towarzystwa Nefrologicznego oraz w Internecie pod adresem Medycyna wewnętrzna JAMA.

Po medianie okresu obserwacji wynoszącej 2,1 roku do ośrodka transplantacyjnego skierowano 2063 uczestników w ramieniu interwencyjnym w porównaniu z 2152 w ramieniu kontrolnym (skorygowany HR 1,00, 95% CI 0,87–1,15). Oceny dawców były również statystycznie podobne pomiędzy grupami (aHR 1,22, 95% CI 0,97-1,54), podobnie jak liczba otrzymanych przeszczepów narządów (aHR 1,11, 95% CI 0,57-2,15).

„Mamy poważny problem w leczeniu nerek” – powiedział Garg z Western University w Londynie w Ontario. „Pacjenci z zaawansowaną przewlekłą chorobą nerek [CKD] Największą szansę na dłuższe i zdrowsze życie mają osoby, które przejdą przeszczep nerki. Każde 100 przeszczepów nerek oszczędza systemowi opieki zdrowotnej 20 milionów dolarów w ciągu 5 lat, głównie w postaci unikniętych kosztów dializ. Jednak ze względu na liczne bariery wielu kwalifikujących się obecnie pacjentów nigdy nie otrzyma przeszczepu.

W Zaproszono do komentowania To towarzyszyło badaniu, napisał L. „Wieloletni dylemat związany ze słabym dostępem do przeszczepu nerek można rozwiązać jedynie dzięki systemowemu myśleniu” – mówi Ebony Boulware, lekarz medycyny, MPH z Wake Forest University w Winston-Salem w Północnej Karolinie. Garg i wsp. sugerują, że obiecujące podejścia systemowe do przeszczepienia nerek będą prawdopodobnie skuteczne i praktyczne, ale mogą być również trudne do wdrożenia i utrzymania w warunkach klinicznych.

Celem wieloelementowej interwencji było usunięcie barier w zakresie przeszczepiania nerek i dawstwa od żywych dawców poprzez zapewnienie:

• Wsparcie administracyjne ze strony centralnej grupy operacyjnej każdego programu w celu utworzenia lokalnego zespołu ds. poprawy jakości
• Zasoby edukacyjne dla pracowników służby zdrowia, pacjentów i potencjalnych dawców
• Wspieranie pacjentów za pośrednictwem poprzednich biorców i żywych dawców, którzy spędzają czas w programach nerkowych, aby podzielić się swoimi doświadczeniami
• Raporty szczegółowo opisujące, jak pacjenci każdego programu pokonywali etapy prowadzące do otrzymania przeszczepu

Badanie obejmowało wszystkie 26 programów dotyczących nerek zapewniających zaawansowaną opiekę nad przewlekłą chorobą nerek w Ontario w ramach finansowanej przez rząd Provincial Kidney Agency. W badaniu wykorzystano randomizację klastrów współzmiennych, aby przypisać 13 z 26 programów nerkowych do interwencji lub zwykłej opieki.

Pacjenci w wieku od 18 do 75 lat, którzy nie mieli przeciwwskazań do przeszczepienia (np. brak dowodów na stosowanie tlenu w domu, przebywanie w ośrodku opieki długoterminowej, określone nowotwory lub bardzo duża liczba chorób współistniejących) rozpoczęli badanie natychmiast po uzyskaniu trwałych dowodów na szacunkową glomerulopatia. Szybkość filtracji (eGFR) <15 ml/min/1,73 m²co najmniej 25% przewidywanych szans na otrzymanie terapii nerkozastępczej w ciągu dwóch lat lub poddawanie się dializie ambulatoryjnej w ośrodku lub w domu.

W okresie próbnym do ramienia leczenia wieloskładnikowego zakwalifikowano 9780 pacjentów, a do ramienia leczenia zwykłego – 10 595 pacjentów. Około połowa uczestników w każdej grupie była bliska konieczności dializy, ale jeszcze jej nie rozpoczęła. Niewielka liczba pacjentów przeszła pomiędzy obiema grupami. W grupie zbliżającej się do dializy 48% rozpoczęło dializę w okresie próbnym, a odsetek ten był podobny w obu grupach.

Grupy były dobrze zrównoważone pod względem charakterystyki wyjściowej na poziomie programu i pacjenta. Średni wiek pacjentów wynosił 61 lat; 38% z nich to kobiety.

Nie wykryto znaczącej różnicy między obiema grupami na każdym etapie przeszczepiania badanym oddzielnie lub łącznie w różnych podgrupach lub w częstości przeszczepów nerek od żywych dawców. Odsetek pacjentów, którzy ukończyli co najmniej jeden etap, co najmniej dwa etapy, co najmniej trzy etapy i cztery etapy w kierunku przeszczepu w okresie próbnym, nie różnił się między obiema grupami.

„Wystąpienie pandemii 2,4 roku po okresie próbnym znacząco wpłynęło na realizację interwencji przez co najmniej rok” – powiedział Garg. Zespoły ds. poprawy jakości spotykały się rzadziej, rundy regionalne zostały wstrzymane, personel medyczny został przeniesiony, a ambasadorzy przeszczepów przeszli ze spotkań osobistych na rzecz wirtualnych. Opóźnione były także skierowania, ocena dawców i przeszczepy narządów.

Boulware zauważył jednak, że badanie wykazało, że „interwencje popierane przez zainteresowane strony można z powodzeniem rozpowszechniać jednocześnie w klinikach z przewlekłą chorobą nerek, w ośrodkach dializ domowych i ośrodkach dializ, zapewniając model dla innych systemów i przyszłych badań mających na celu wdrożenie strategii”. Podejście systemowe do poprawy dostępu do przeszczepu nerek.

Pomimo neutralnych wyników „uważamy, że wiele aspektów naszego podejścia systemowego pozostaje rozsądnych” – zauważył Garg.

Jego grupa pracuje nad oceną procesu, aby ulepszyć swoje przyszłe podejście. „Niektóre wstępne dane sugerują lepszą integrację różnych aspektów, więcej zasobów opieki zdrowotnej potrzebnych do zapewnienia interwencji, lepsze przekwalifikowanie personelu udzielającego pomocy oraz jasność co do tego, kto jest odpowiedzialny”. [for what] „To może zaowocować przyszłym sukcesem” – powiedział.